Laparaskopide Batına Güvenli Giriş Teknikleri


Jinekolojik cerrahide giderek popüleritesi artan ve standart bir yöntem haline gelen laparoskopide bilindiği gibi en önemli komplikasyonlar batına giriş sırasında meydana gelmektedir...

 Laparoscopic Entry: A Review of Techniques, Technologies, and Complications

 

LAPARASKOPİDE BATINA GÜVENLİ GİRİŞ TEKNİKLERİ
Doç.Dr.Tayfun Bağış

Jinekolojik cerrahide giderek popüleritesi artan ve standart bir yöntem haline gelen laparoskopide bilindiği gibi en önemli komplikasyonlar batına giriş sırasında meydana gelmektedir. Doğal olarak batına giriş tekniklerinin stardazisyonu medikolegal açıdan da giderek daha fazla önem kazanacak gibi görünmektedir. Web sayfafımızın bu ay ki “Ayın makalesi” bölümüne bu konudaki bir derlemeyi koymayı uygun bulduk. Kanada Obstetrik ve Jinekoloji Derneği tarafından yayınlanmış bu makalede laparoskopide batına güvenli giriş teknikleri konusunda çeşitli yöntemleri karşılaştıran çalışmalarla sorulara yanıt aranmaya çalışılmış ve kanıta dayalı tıp perspektifinde giriş teknikleri standardize edilmeye çalışılmıştır.
Bu çalışmadaki öneriler ve özet şu şekildedir;    
1- Hastada periumbilikal adezyon olduğu biliniyor veya şüpheleniliyorsa, hastada umbilikal herni hikayesi varsa veya muayenede tespit ediliyorsa veya umbilikustan üç kez insuflasyon denemesine rağmen başarılı olunamıyorsa sol üst kadrandan (LUQ, Palmer noktası) giriş düşünülmelidir (Kanıt II-2 A). Bu yollarla başarı sağlanamıyor veya bu yolları uygulama için gerekli şartlar yoksa diğer alternatif yollar denenmelidir (örn, transuterine verres CO2 insuflasyonu) (Kanıt I -A)  

 
2- Verres iğnesi girildikten sonra iğnenin doğru yerleştirildiğini kontrol etmek için yapılan güvenlik testleri veya kontrollerin (çift klik sesinin duyulması, aspirasyon testi, saline testi, insuflasyonun erken döneminde karaciğer matitesinin kaybolması ve Verres iğnesinin sağa sola hareket ettirilerek yapılan sallama testleri gibi) sağladığı yararlar oldukça sınırlıdır. Bu nedenle yapılmaları mutlak gerekli değildir. Verres iğnesi girildikten sonra kontrol amacıyla iğnenin bir taraftan öbür tarafa sallanması meydana gelmiş olması muhtemel bir organ veya damar yaralanmasında hasar çapını 1.6 mm den 1 sm’ye kadar genişletebileceğinden sakınılması gereken bir yöntemdir (Kanıt II-1 A).  

     
3- Verres iğnesi girildikten sonra intraperitoneal basıncın (VIP-pressure)  
     
4- Verres iğnesi veya primer trokar girilirken anterior abdominal duvar elevasyonunun visseral veya vasküler yaralanmaları önlemediğinden rutin olarak kullanılması önerilmemektedir (Kanıt II-2 B).  
 
5-Verres iğnesinin giriş açısı hastanın vücut kitle indeksine göre belirlenmelidir. Bu açı nonobeslerde 45 dereceden, obeslerde 90 dereceye kadar değişebilir (Kanıt II-2 B).

6- Verres iğnesi yoluyla verilecek CO2 volümü intraabdominal basınca bağlıdır. Yeterli pnemoperitoneum, basıncın 20-30 mmHg’ ye ulaşılması yoluyla belirlenmelidir. Önceden belirlenen CO2 volümü yoluyla karar verilmemelidir (Kanıt II-1 A).
     
7- Verres iğne giriş tekniğinde ilk trokar girilmeden hemen önce abdominal basınç arttırılabilir. Yüksek intraperitoneal basınç laparoskopik giriş tekniği (HIP-pressure, trokar sokulmadan önce intraabdominal basınç 25-30 mmHg oluncaya dek bekleniliyor) sağlıklı kadınlarda kardiyopulmoner fonksiyonu olumsuz şekilde etkilememektedir (Kanıt II-1 A).
     
8- Jinekologların çoğu Verres iğne tekniğini kullanmakla birlikte, açık giriş tekniği Verres iğne tekniğine alternatif olarak kullanılabilir. Açık giriş tekniğinin diğer giriş tekniklerine göre üstün veya aşağısında olduğuna kanıt bulunmamaktadır (Kanıt II-2 C).
9-Daha önce pnemoperitoneum oluşturulmadan direk trokar uygulamaları Verres iğne tekniğine güvenilir bir alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt II-2).
     
10-Direk trokar uygulamalarında gaz embolisi gibi insuflasyona bağlı komplikasyonlar daha az görülür ve Verres iğne tekniğine göre daha hızlı bir tekniktir (Kanıt I).

 
12-Radial olarak genişleyen trokarlar, geleneksel trokarlardan daha üstündür şeklinde bir öneri yoktur. Bu trokarların uçları künttür ve yaralanmalara karşı bir miktar koruyucu olabilir ancak giriş için uygulanan güç disposabl trokarlardan önemli derecede fazladır (Kanıt I-A).  

     
13-Visüel giriş kanül sistemi geleneksel trokarlara göre bir avantaj sağlayabilir çünkü açık bir optik giriş sağlar ancak bu avantaj henüz tam olarak araştırılmamıştır. Visüel giriş kanül trokarları giriş yarasının büyüklüğünü minimize etme ve giriş için uygulanan gücü azaltma avantajlarına sahiptir. Visseral ve vasküler yaralanmaları önlemediğinden diğer trokarlara göre üstün değildirler (Kanıt 2 B).